醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;保命錢”。成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院以黨建引領、智慧監(jiān)管雙輪驅(qū)動，創(chuàng)新開展“醫(yī)保員體系建設”試點，探索構建“16254”工作機制，形成“黨建、治理、廉潔”深度融合的醫(yī)保基金監(jiān)管新路徑，為守護群眾“看病錢”“救命錢”，推動“廉潔醫(yī)院”建設提供實踐樣本。
強化政治引領，構建協(xié)同治理新格局。醫(yī)院黨委充分發(fā)揮領導核心作用，將黨建優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)保治理效能。創(chuàng)新建立黨委領導下的多學科協(xié)作(MDT)管理中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保管理、醫(yī)療質(zhì)量與廉潔風險防控，梳理6項工作職能，暢通培訓考核2條路徑，強化5個維度全程監(jiān)管，聚焦4項關鍵重點，形成黨委統(tǒng)一領導、部門協(xié)同聯(lián)動、臨床全員參與的工作格局，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管方向正確、執(zhí)行有力。
實施智能監(jiān)控，筑牢全程監(jiān)管新屏障。推動監(jiān)管關口前移，運用信息技術構建全流程智能化動態(tài)監(jiān)管閉環(huán)。將超9000條的智能審核規(guī)則嵌入臨床診療路徑，實現(xiàn)診療行為“事前預警、事中干預、事后追溯”，有效規(guī)范操作程序。建立高風險行為動態(tài)監(jiān)控模型，對“冒名就醫(yī)”“分解住院”等欺詐騙保行為精準識別、實時攔截，有效守住基金安全底線。
深化數(shù)據(jù)賦能，打造智慧監(jiān)管新引擎。瞄準數(shù)據(jù)壁壘與技術瓶頸，自主研發(fā)智能綜合監(jiān)管平臺，整合中醫(yī)“智能云”、DRG綜合評價管理等系統(tǒng)，貫通醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷(EMR)與醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，實現(xiàn)診療醫(yī)保數(shù)據(jù)全鏈條實時分析。開發(fā)配套移動應用，推動醫(yī)保政策與監(jiān)管要求直達臨床一線。建立醫(yī)保規(guī)則與臨床大數(shù)據(jù)雙驅(qū)動的動態(tài)優(yōu)化機制，智能審核準確率達98%，以科技創(chuàng)新提升監(jiān)管質(zhì)效。
聚焦融合提質(zhì)，釋放醫(yī)保改革新紅利。推動“醫(yī)保員體系建設”與“廉潔醫(yī)院”建設有機結合，發(fā)揮醫(yī)保員前哨探頭作用，深度參與DRG支付方式改革，協(xié)助合理控制醫(yī)療費用。近三年“五降兩升”成效顯著，門診次均藥費、住院次均藥費等五項指標同比下降，醫(yī)療服務收入和患者滿意率實現(xiàn)雙提升。累計獲得DRG改革激勵資金766.17萬元，實現(xiàn)了基金安全、醫(yī)院發(fā)展、患者滿意。
（成都市直機關工委）